焦困难群众健康保障 发挥商业保险专业优势-池州资讯网

焦困难群众健康保障 发挥商业保险专业优势

发布时间:2018-06-01 16:30 浏览:

  2014年以来,人保健康河南分公司在总公司新时期发展战略指引下,深入贯彻落实集团和总公司脱贫攻坚工作部署,发挥专业健康保险优势,积极参与地方脱贫攻坚和多层次医疗保障体系建设,创新体制机制,探索开展了焦作市困难群众大病补充医疗保险,走出了一条服务地方医疗保障体系建设,助力保险精准扶贫的新路子,大幅减轻了困难群众看病就医经济负担,有效解决了困难群众因病致贫、返贫问题,取得了积极的社会效益。

  一、项目实施背景

  近几年来,基本医疗保险制度和大病保险制度实现了全覆盖,对缓解群众因病致贫、因病返贫问题发挥了积极作用。但是,由于城乡居民医疗保险筹资水平相对不高,住院患者医疗费用经基本医保和大病保险报销后,实际自付费用比例仍然高达40%左右,对于困难群众家庭来讲,家里一旦出现一个大病患者,医疗费用依然难以承受,因贫不能看病,因病加剧贫困问题依然存在。

  为缓解这一问题,2014年人保健康河南分公司积极向焦作市政府建言献策、设计方案,协助政府探索建立了专门针对贫困人群的商业保险医疗救助制度。由市、县两级财政共同筹资1020万元,在基本医保和政府医疗救助的基础上,按照“普惠制”原则为近15万名城乡困难群众个人自付医疗费用提供进一步补偿,取得了明显成效,有力缓解了困难群众看病难、看病贵的问题。2014年,商业补充救助在基本医保、大病保险报销基础上,将困难群众报销比例平均提高了14.96个百分点,使患者合规医疗费用整体报销比例达到了97.9%。得到社会的认可,群众的拥护。

  2016年,党中央国务院全面推进脱贫攻坚战略,按照集团公司和总公司有关脱贫攻坚工作的相关部署,结合焦作市成为全省保险助力健康扶贫试点城市的有利形势,人保健康河南分公司把握政策机遇,发挥先发优势,积极协助政府完善焦作项目方案并推动项目在全省推广复制。人保健康总公司高度重视此项工作,成立了由总、省两级公司共同组成的专业服务团队,主动对接政府部门需求,在深入调查和反复测算论证的基础上,创新制度方案设计,协助政府建立“特惠制”的困难群众大病补充医疗保险制度,并承担项目的运行管理。

  二、主要做法

  (一)创新方案设计,精准聚焦因病致贫风险。以“保障最需、精准扶贫、兜住底线”为原则,以解决困难群众因贫看不起病、因病加剧贫困问题为目标,通过“特惠制”的制度设计,“三重”聚焦,实现对困难群众的精准扶贫。一是精准识别保障对象,聚焦城乡困难群众,集中保障城乡最低生活保障对象,城市“三无”人员和农村“五保”供养对象,以及县级以上人民政府规定的其它特殊困难人员,2016年共核定困难群众14.5万人。二是聚焦大额重症患者,合理设计起付标准。在综合分析当地最低生活保障标准、基本医保和大病保障水平和医疗负担水平的基础上,以个人自付合规费用3000元作为补充保险的起付标准,让有限的资金发挥最大保障效用。三是累进比例给付,提高大额负担患者报销比例。结合大病保险起付标准,对患者个人负担费用分段按40-90%比例累进给付报销,达到患者负担越重保险报销比例越高的效果,从制度上确保负担较重的患者得到充足的保障。

 困难群众大病补充医疗保险分段赔付比例表

  (二)科学统筹基金管理,建立风险共担机制。为了保障大病补充保险的持续稳定运行,一是建立稳定可持续筹资机制。保险资金由市财政局按人头统一筹集划拨,2016年每人每年100元,市、县(市)区财政按3:7的比例共同承担。同时,建立筹资标准动态调节机制,每个保险年度结束后,根据国民收入增长率、社会卫生费用增长率等指标,对筹资标准实行动态调整。二是保险基金市级统筹,全市统一保障标准、统一使用,提高基金抗风险能力。三是建立风险调节机制。按照收支平衡、保本微利的原则,与政府建立风险共担机制。年度内理赔支出低于94%的结余部分纳入大病补充保险“累计盈余资金”管理,实现以丰补歉;超过94%部分,由市卫生计生委组织相关部门和单位审核评估,其中超出部分6%范围内的由保险公司自行承担,6%以上部分通过“累计盈余资金”补充,不足部分由政府补贴。



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